È un problema fisico o psicologico?

Quasi sempre le due cose insieme, e spesso in quest'ordine: un dolore che aveva una ragione nel corpo, una mucosa, un muscolo, un'infezione, un cambiamento ormonale, e una persona che ha imparato ad aspettarselo. A volte la ragione fisica è ancora presente e va curata; a volte è passata e il dolore è rimasto. Per questo si lavora su entrambi i piani, non uno dopo l'altro.

Devo andare prima dal ginecologo? E se mi ha detto che è tutto a posto?

Sì, e possibilmente da chi ha dimestichezza con il dolore sessuale, perché «è tutto a posto» a volte vuol dire solo che non è stata fatta la visita adatta. Se la visita fa paura, può essere preparata insieme. Il lavoro psicologico non sostituisce la visita, ma non ha nemmeno bisogno di aspettarne l'esito, perché le due cose possono procedere in parallelo e si aiutano a vicenda.

Che differenza c'è fra vaginismo, dispareunia e vulvodinia?

Sono tre parole per tre aspetti dello stesso problema. Vaginismo: la paura precede la penetrazione, i muscoli si contraggono e la penetrazione non riesce. Dispareunia: la penetrazione riesce ma fa male, all'ingresso o in profondità. Vulvodinia: un dolore o bruciore della vulva presente anche fuori dal rapporto, che è una condizione medica da diagnosticare. Spesso sono presenti insieme, e per questo oggi il DSM le riunisce.

Ho paura anche solo all'idea, senza aver mai provato dolore: è normale?

Sì, ed è una delle forme più frequenti. La paura del dolore può nascere da un racconto, da un'educazione, da un'idea sbagliata del proprio corpo, da un tampone che non entrava, e da lì la contrazione compare prima ancora di provare. Non serve aver subito un abuso o una violenza perché il corpo abbia imparato a difendersi, e non serve aspettare che passi da sé.

Il mio partner ha paura di farmi male. Serve che venga anche lui?

La paura di far male c'è quasi sempre, e non è un difetto. Ma la paura di chi ha il dolore e quella del partner si rafforzano a vicenda, e la coppia si abitua a vivere senza sesso e senza parlarne. Lavorare in due permette a entrambi di parlarne, e spesso, quando il dolore si riduce, si scopre che anche l'altra persona ha una difficoltà propria. Non è una condizione indispensabile per iniziare un percorso. Chi è single, o il cui partner non è disponibile, può lavorare sul proprio corpo e sulla propria storia.

No. Se fa male, si è andati troppo in fretta. Si procede per passi che decide lei, che cosa, quando, quanto, e ogni passo si consolida prima del successivo, con o senza strumenti e possibilmente dentro un momento di piacere, non come un esercizio meccanico.

Ho subito un abuso o una violenza sessuale in passato: il dolore può dipendere da questo?

Può essere una delle cause, e in molti casi lo è. Se c'è stato, deve poter essere detto e considerato in terapia, perché cambia il modo di lavorare. A volte il corpo ha imparato a difendersi da un abuso o da una violenza subiti, oppure da un primo rapporto vissuto come una forzatura, e continua a difendersi anche quando il pericolo non c'è più. Il dolore però non è la prova di nulla, e molte donne con dolore non hanno subito nulla di simile.

Vaginismo, dispareunia, vulvodinia: quando la penetrazione fa male o diventa impossibile

Quando la penetrazione fa male o non riesce, la persona arriva in studio quasi sempre dopo molto tempo, e dopo aver sentito spiegazioni diverse. I rapporti sono dolorosi, oppure la penetrazione è diventata difficile o impossibile per una contrazione involontaria dei muscoli che non si riesce a controllare, e spesso le due cose si presentano insieme. Le cose che possono succedere sono quattro, insieme o separatamente: non riuscire, sentire dolore, avere paura del dolore, sentire il corpo che si chiude. Molte donne, prima di chiedere aiuto, si sono sentite dire che è tutto a posto o che basta rilassarsi, e hanno finito per pensare che il problema fosse loro. Capire quale delle quattro è venuta prima, e che cosa le tiene insieme oggi, è il primo passo del lavoro.

Un tempo si parlava di vaginismo e di dispareunia come di due problemi diversi. Oggi i manuali diagnostici li descrivono come dimensioni di uno stesso disturbo, il dolore genito-pelvico e della penetrazione, perché paura, dolore e chiusura si rafforzano a vicenda. I nomi di prima descrivono ancora bene quello che la persona vive. Con il vaginismo la paura precede la penetrazione, i muscoli si contraggono e la penetrazione non riesce. Con la dispareunia la penetrazione riesce ma fa male, all'ingresso o in profondità. La vulvodinia è diversa. È un dolore o un bruciore della vulva presente anche fuori dal rapporto, una condizione medica che può essere la causa principale delle altre tre.

Quali sono le cause

Le prime domande a cui rispondere sono: da sempre o da un certo momento? Solo con la penetrazione, o anche con un tampone e con la visita ginecologica? All'ingresso o in profondità? Prima, durante o dopo? Le risposte servono per inquadrare la situazione e per capire a chi rivolgersi per primo.

Il dolore va sempre valutato anche dal ginecologo. Non solo per escludere una causa fisica prima del lavoro psicologico, ma perché il dolore è un segnale del corpo e quasi sempre ha una base organica: una mucosa infiammata, un muscolo del pavimento pelvico che non si rilassa, una carenza ormonale, un esito di un parto, un'infezione ripetuta. A volte quella causa è ancora presente e va curata. Molte volte, invece, la causa è passata ma il dolore è rimasto, perché la persona ha imparato ad aspettarselo, e così, ogni volta che si avvicina il momento della penetrazione, i muscoli del pavimento pelvico si contraggono prima ancora del contatto e la contrazione produce il dolore che si temeva. In altri termini un dolore che è cominciato nel corpo continua per l'ansia di provarlo di nuovo. Per questo le due spiegazioni che si sentono più spesso sono entrambe incomplete, perché «è tutto nella testa» ignora la causa fisica da cui tutto è partito, mentre «è solo un'infezione» ignora l'ansia e la contrazione che mantengono il dolore anche dopo la cura. Il lavoro psicologico non deve aspettare l'esito della visita ma può procedere in parallelo. È importante anche che la visita sia fatta da un ginecologo con esperienza specifica sul dolore sessuale.

Sul piano psicologico il meccanismo è un circolo vizioso che si ripete sempre allo stesso modo. Chi ha imparato ad aspettarsi il dolore contrae i muscoli prima della penetrazione. La contrazione rende doloroso ciò che non dovrebbe esserlo. L'attenzione tutta sul punto che fa male abbassa la soglia del dolore, e ogni contatto viene sentito come dolore. Evitare il rapporto, le carezze o la visita dà sollievo sul momento, ma conferma l'idea che la sessualità sia pericolosa, e così l'evitamento si mantiene. Non serve aver mai provato dolore affinché il circolo cominci. La paura può nascere da un racconto, da un'educazione, da un'idea sbagliata di come è fatto il proprio corpo, da un tampone che non entrava a quattordici anni. Molte donne con questa difficoltà non conoscono la propria anatomia e immaginano la vagina come uno spazio piccolo e chiuso, anche questo mantiene la contrazione. Va detto che l'ansia, quando c'è, di rado è la causa. Più spesso è la conseguenza di un dolore reale già provato.

Nella coppia il dolore di una persona diventa un problema di entrambi. Il partner ha quasi sempre paura di far male, e questo è comprensibile. La paura di chi ha il dolore e quella del partner, però, si rafforzano a vicenda, non se ne parla più, e la coppia si abitua a vivere senza sesso, spesso per anni, fino a chiedere aiuto quando magari vorrebbero avere un figlio. Non di rado, quando il dolore si riduce, compare una difficoltà dell'altra persona, di erezione o di eiaculazione, rimasta nascosta fino a quel momento. Un partner brusco o impaziente può essere parte del problema, ma anche la paura del partner va ascoltata. Se in passato c'è stato un abuso o una violenza sessuale, è importante poterlo dire, anche se costa fatica, perché in terapia se ne tiene conto in ogni passo del lavoro sul corpo. Va detto però con la stessa chiarezza che il dolore non è la prova che sia successo qualcosa. Molte donne con dolore non hanno subito nulla di simile, e in terapia non si cerca un trauma dove non c'è.

Come lavoro in terapia

Il primo colloquio serve a capire: da quando, dove, in quali situazioni, che cosa è già stato fatto, che cosa hanno detto i medici. Se si è in coppia viene considerata la salute della relazione ed eventualmente vengono effettuati alcuni colloqui individuali. Quando serve, si coinvolge chi si occupa di riabilitazione del pavimento pelvico. Il trattamento funziona meglio quando ginecologo, psicologo e fisioterapista collaborano.

Il lavoro psicologico segue alcuni principi. Il primo è conoscere il proprio corpo, spesso mai osservato, attraverso la psicoeducazione: come è fatto, come funziona il pavimento pelvico, che cosa succede quando si contrae. Il secondo è la gradualità. Si procede per passi che vengono concordati insieme e ogni passo va consolidato prima di passare a quello successivo. Se fa male, si è andati troppo in fretta. Nel percorso l'importante è provarci, perché la penetrazione arriva come conseguenza del lavoro, e nessuno la pone come obiettivo. Il terzo è tornare a sentire dove il corpo si chiude e imparare a rilasciare la tensione. Chi arriva in terapia non contrae quei muscoli apposta, e spesso non si accorge nemmeno di farlo. Per questo una parte del lavoro, che può comprendere anche la fisioterapia del pavimento pelvico, consiste nell'imparare a percepirli, perché un muscolo che non si sente non si può rilasciare. Il quarto riguarda le convinzioni: sul proprio corpo, sul piacere come colpa, sul sesso come dovere verso l'altro, sull'idea di non essere una donna vera. Il quinto sono le conseguenze del dolore, l'evitamento delle carezze, il calo del desiderio, il silenzio. Si affrontano come parte del problema, e non si aspetta che passino da sole.

Nel percorso l'importante è provarci, perché la penetrazione arriva come conseguenza del lavoro, e nessuno la pone come obiettivo.

Per la vulvodinia e per le altre cause fisiche del dolore esistono terapie locali, farmacologiche e riabilitative, che prescrive e segue il ginecologo. Un farmaco «per il dolore» è a volte un farmaco usato di solito per altri disturbi, e non vuol dire che il problema sia psicologico. Il lavoro psicologico, di tipo cognitivo comportamentale, insieme alla riabilitazione del pavimento pelvico, ha risultati documentati. Il risultato che conta è tornare a un'intimità senza dolore e con piacere, più che «riuscire». Non serve aspettare che passi da sé, e non serve nemmeno colpevolizzarsi per aver aspettato anni. È quello che fanno quasi tutte, per vergogna o perché non sanno che esiste un trattamento. Va ricordato che in ogni caso nessun professionista può promettere un esito. Si può lavorare per capire di quale dolore si tratta e affrontarlo nel miglior modo possibile.

Puoi richiedere un colloquio se:

i rapporti fanno male, o la penetrazione non riesce;
hai paura del dolore anche senza averlo mai provato, ed eviti i tamponi o le visite;
il ginecologo ti ha detto che «è tutto a posto» e il dolore c'è ancora;
nella coppia i rapporti sono stati messi da parte e non se ne parla più;
vorresti una gravidanza e il dolore lo impedisce.

Francesco Lobriglio, Psicologo e Sessuologo Clinico, Psicoterapeuta in formazione. Iscritto all'Ordine degli Psicologi dell'Emilia-Romagna, n. 11908.

Ricevo in presenza a Firenze, presso il Centro Il Ponte in via Scipione Ammirato 37, e online in videochiamata (come funziona: Terapia online). La parte psicologica del lavoro si fa bene anche a distanza. La valutazione ginecologica e l'eventuale riabilitazione restano in presenza.

Puoi scrivermi su WhatsApp al +39 375 784 1966 o prenotare un primo colloquio su MioDottore. Il primo passo è capire da dove viene il dolore e a chi rivolgersi.

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Domande frequenti

Quasi sempre le due cose insieme, e spesso in quest'ordine: un dolore che aveva una ragione nel corpo, una mucosa, un muscolo, un'infezione, un cambiamento ormonale, e una persona che ha imparato ad aspettarselo. A volte la ragione fisica è ancora presente e va curata; a volte è passata e il dolore è rimasto. Per questo si lavora su entrambi i piani, non uno dopo l'altro.
Sì, e possibilmente da chi ha dimestichezza con il dolore sessuale, perché «è tutto a posto» a volte vuol dire solo che non è stata fatta la visita adatta. Se la visita fa paura, può essere preparata insieme. Il lavoro psicologico non sostituisce la visita, ma non ha nemmeno bisogno di aspettarne l'esito, perché le due cose possono procedere in parallelo e si aiutano a vicenda.
Sono tre parole per tre aspetti dello stesso problema. Vaginismo: la paura precede la penetrazione, i muscoli si contraggono e la penetrazione non riesce. Dispareunia: la penetrazione riesce ma fa male, all'ingresso o in profondità. Vulvodinia: un dolore o bruciore della vulva presente anche fuori dal rapporto, che è una condizione medica da diagnosticare. Spesso sono presenti insieme, e per questo oggi il DSM le riunisce.
Sì, ed è una delle forme più frequenti. La paura del dolore può nascere da un racconto, da un'educazione, da un'idea sbagliata del proprio corpo, da un tampone che non entrava, e da lì la contrazione compare prima ancora di provare. Non serve aver subito un abuso o una violenza perché il corpo abbia imparato a difendersi, e non serve aspettare che passi da sé.
La paura di far male c'è quasi sempre, e non è un difetto. Ma la paura di chi ha il dolore e quella del partner si rafforzano a vicenda, e la coppia si abitua a vivere senza sesso e senza parlarne. Lavorare in due permette a entrambi di parlarne, e spesso, quando il dolore si riduce, si scopre che anche l'altra persona ha una difficoltà propria. Non è una condizione indispensabile per iniziare un percorso. Chi è single, o il cui partner non è disponibile, può lavorare sul proprio corpo e sulla propria storia.
No. Se fa male, si è andati troppo in fretta. Si procede per passi che decide lei, che cosa, quando, quanto, e ogni passo si consolida prima del successivo, con o senza strumenti e possibilmente dentro un momento di piacere, non come un esercizio meccanico.
Può essere una delle cause, e in molti casi lo è. Se c'è stato, deve poter essere detto e considerato in terapia, perché cambia il modo di lavorare. A volte il corpo ha imparato a difendersi da un abuso o da una violenza subiti, oppure da un primo rapporto vissuto come una forzatura, e continua a difendersi anche quando il pericolo non c'è più. Il dolore però non è la prova di nulla, e molte donne con dolore non hanno subito nulla di simile.